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医疗保障基金监管自查自纠报告4篇

文章来源:网友投稿 时间:2022-09-25 15:30:08

医疗保障基金监管自查自纠报告4篇医疗保障基金监管自查自纠报告 医保基金专项治理自查自纠工作汇报1为增强“两机构一账户”单位基金安全责任意识,把“用好医疗保障基金下面是小编为大家整理的医疗保障基金监管自查自纠报告4篇,供大家参考。

医疗保障基金监管自查自纠报告4篇

篇一:医疗保障基金监管自查自纠报告

基金专项治理自查自纠工作汇报 1 为增强“两机构一账户”单位基金安全责任意识,把“用好医疗保障基金”落到实处,根据市局统一安排部署,认真组织,精心部署,扎实推进,现将医保基金专项治理自查自纠工作开展情况汇报如下:

 一、高度重视,精心组织 (一)高度重视,迅速传达,贯彻市局文件精神,认真宣传学习。将医保基金专项治理自查自纠工作作为当前的重点工作来抓,专门召开会议研究安排部署。

 (二)成立专项治理领导小组,下设办公室,抽调人员具体负责活动的实施与组织协调。

 (三)加强宣传,营造氛围。结合开展的打击欺诈骗保集中宣传月活动,加强医保领域政策法规宣传,引导“两机构一账户”单位学法守法,营造遵纪守法氛围,保障群众合法权益。

 二、工作开展情况 1、组织医保经办机构认真开展以待遇保障是否到位,内审制度和基金审核是否健全,是否存在“监守自盗”、内外勾结违法行为等为重点的自查自纠工作。

 2、组织定点医疗机构对照《市基本医疗保险基金检查问题指南》认真查摆自身问题,要求各定点医疗机构落实主体责任,认真严肃对待自查自纠工作。

 3、结合自查自纠工作,组织开展对定点医疗机构的监督检查,查看各定点医疗机构自查自纠查摆问题是否深入彻底,是否存在弄虚作假、谎报瞒报的情况。

 三、下一步工作 将按照市统一部署,持续纵深推进专项治理工作,要求相关单位查真查实。探索建立自查自纠工作常态化、制度化机制,切实保障医保基金安全,不断提高人民群众医疗保障水平。

 医保基金专项治理自查自纠工作汇报 2

 根据医疗保障局、卫生健康委、市场监督管理局《关于印发<20xx 年医疗保障基金专项治理工作方案>的通知》文件要求,高度重视,赓即开展全县医疗保障基金专项治理工作,现将截止自查整改阶段工作开展情况汇报如下。

 一、强化组织领导,完善机制建设 (一)加强组织领导。为确保专项检查工作有序推进、按时完成,本次专项行动由县医疗保障局牵头,县卫生健康局、县市场监督管理局等部门参与,成立20xx 年县医疗保障基金专项治理工作领导小组,领导小组办公室设在县医疗保险管理局稽核监管股,具体负责专项行动的组织协调和日常工作。

 (二)制定实施方案。为确保专项检查工作落到实处,于 20xx 年 4 月制定了《县 20xx 年医疗保障基金专项治理工作方案》,安排部署具体工作任务,细化责任分工,层层压实责任。

 (三)完善制度建设。根据相关文件要求和具体工作实际,建立了外伤核查制度、药店稽核制度、医疗机构督查制度;组建了外伤台账、药店稽核台账、医疗机构督查台账、内审台账、外伤调查材料专卷、问题整改台账、协议管理约谈专卷,形成了一套预防医疗保险欺诈骗保的工作制度。

 二、强化舆论宣传,营造高压态势 (一)积极迅速响应号召。于 3 月 28 日举行县“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月启动仪式,县医疗保障局宣读了倡仪书,定点医疗机构、定点零售药店和参保人员代表宣读了承诺书,向全县定点医药机构和参保群众发出共同打击欺诈骗保行为、自觉维护医保基金安全的倡议,正式发动打击欺诈骗保的“人民战争”。

 (二)宣传举报奖励办法。为提高群众参与积极性,大力宣传《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法》,充分发挥群众力量,提升群众参与医保基金监督管理的积极性和主人翁精神,提高医保基金监管效率。在人民群众中逐步树立

 “医保基金为人民,基金安全人人护”的医保基金监管社会治理新理念。

 (三)强化政策宣传教育。为提高广大参保群众自觉维护基金安全意识和医务工作者主动防范医保欺诈意识,县采取张贴海报、悬挂横幅、发放宣传资料、集中宣传、走村入户、“智慧九寨医保”微信公众号推送、定点医药机构配合宣传等多种方式、无缝隙对医保欺诈等医保政策进行宣传,在全县上下逐步形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好氛围。截止目前,共张贴海报 40 余张、悬挂横幅 30 余条、发放宣传资料 800 余份、微信公众号推送内容 7 期。

 三、强化源头监管,提高防范意识 结合县情和工作监管中发现的问题,县医疗保障局将外伤和串换身份住院作为医保欺诈的高风险点,采取三项措施抓实外伤调查和住院病人身份核实。一是落实责任到人。各个医疗机构制定了病人身份和外伤初核制度,将首诊医护人员作为第一责任,每天各科室要将外伤病人情况报各医疗机构,各医疗机构每天下午 5 点前报县医保局监管稽核股。二是县医保局成立了住院病人身份和外伤病人调查组,并分为三个小组,分别由分管领导带队,每周一、周三、周五到医疗机构对外伤病人进行现场核查,针对疑点到当事人居住地或单位进行调查走访,有效地减少了事后监管的难度,不断提升了医务人员和参保人员主动抵制骗保的意识。三是加强县外及大金额住院信息真实性的核实。针对住院费用金额较大、县域外定点医疗机构长期住院等情况,县医疗保障局采取逐一当面调查核实的方式,确保信息真实性。今年以来,开展外伤核查 445 人次,其中符合补偿条件 150 人次,不予补偿 295 人次;开展住院病人在床和身份情况核查 370 人次;核查县外大金额住院 40 人次、多次入院人员 15 人(101 人次)、长期住院离休人员 2 人,有效地将骗保行为控制在了萌芽状态。

 四、强化监督检查,摸排骗保线索 一是智能监控强监管。县医疗保障局充分利用智能监控审核系统和大数据技术筛查发现检查线索,结合智能监控疑点,对于智能监控系统提示的疑点和违规行为全部进行了处理,医疗机构按照系统提示规范相关行为,尽量减少疑点的产生。今年共提示疑点 135 条,已全部进行处理。

 二是专项检查促规范。县医疗保障局于 4 月、6 月集中对县域内 20 家定点医疗机构及 18 家定点零售药店进行专项监督检查 2 轮次。通过核查病历、随机走访等方式,发现购销存数据不符、医嘱与病历不符等多条问题,责令定点医药机构限期整改,并按照协议要求处罚 4 家定点医疗机构及 5 家定点零售药店。

 三是专家评审抓专业。为进一步推动“三医”联动,加强定点医疗机构医保服务行为监管,充分发挥专家集体智慧作用,补齐医保部门短板,提高监管专业化水平,县医疗保障局分别于 4 月 11 日、7 月 3 日组织医疗监管专家开展县 20xx年一、二季度病案专家会审工作。按照 5%的比例随机抽取 10 家定点医疗机构病历共 52 份,共查出病历书写不规范、未严格执行物价规定、超医保目录报销费用等 9 种共 22 条问题,涉及违规费用 24947.39 元,并按照协议要求给予处两倍罚款、暂停服务协议等处罚。针对评审中发现的问题在整改期过后进行了逐一复核检查。

篇二:医疗保障基金监管自查自纠报告

基金飞行检查自查情况汇报

  县医疗保障局:

 根据《州医疗保障局关于印发 州 2019 年打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知》和《 县医保基金飞行检查工作方案》相关文件及指示精神,在医院领导班子带领下迅速展开自查行动,现将自查情况汇报如下:

 1、经认真详细检查我院发现耗材的购销存台帐不符的现象。因医院管理不当过期以及物流运输造成的损耗导致药品总库购销差为 1020(药库报损),耗材总库除开一次性注射器 20ML 购销差为 405(药库报损),一次性注射器 20ml 购销存差 893 支,涉及金额 893 元。一次性 7 号输液器购销存差12 支,涉及金额 12 元。合计购销存差涉及金额

 元。因医院管理制度不完善,监管落实不到位,没有经常性地盘点记录和报损记录,导致耗材出现购销存差。

 2、本院科室不存在对外承包,没有外来设备投入及利益输送等违规行为。

 3、本院经核查,暂未发现挂床及冒名顶替住院等情况的发生,但晚上巡查住院病人发现有少数病人未在床,病历上

 虽然有请假条,但发现基本为了应付检查所写,请假手续不完善,请假理由不充分。

 4、经本院仔细核查,发现有串换项目的发生(目前发现最多的是快速血糖测定替换为电脑血糖监测,阴道冲洗替换为阴道灌洗上药),经贵局检查的 1-5 月份涉及金额为

  元,我院 6-10 月份自查发现快速血糖测定替换为电脑血糖监测,阴道冲洗替换为阴道灌洗上药涉及金额为

 元。未发现套高项目计费情况的发生。

 5、在本院抽查的相关病历中,存在多计费现象的发生,经贵局检查的 1-5 月份涉及金额为

 8 元,我院 6-10 月份自查多录医嘱多计费现象涉及金额为

 元。

 6、经贵局检查的 1-3 月份分解收费涉及金额为

  元,我院自查 4-10 月份无分解收费现象。

 7、经认真核查,发现本院存在过度治疗现象,尤其是无指征使用多联抗生素的问题较为严重,经贵局检查 1-5 月份无指征使用多联抗生素,滥用抗生素等不合理用药的涉及金额为

  元,我院自查 6-10 月份无指征使用多联抗生素,滥用抗生素等不合理用药涉及金额为

  元。

 8、目前暂未发现发现物价不允许收费的项目、材料让患者到门诊自费的情况。

  9、医院确实存在小病大治的情况,将门诊能治疗的疾病,

 收治入院情况,2019 年 1 月 31 日,患者

  ,男,38 岁,医疗证号:

  因腱鞘囊肿收外科住院治疗,涉及住院总金额

  元。

 在贵局的指导和相关文件指示下,本院认真查找自身不足和相关问题,从 2019 年 1 月 1 日至 10 月 31 日止,发现涉及金额合计为

  元(具体的扣款见已被贵局认定的涉及金额为

  ,以及自查涉及的金额为

  元。两项合计为

  元),对以上存在的问题提出以下整改措施:

 1、再次组织全院员工认真学习医保服务协议的相关精神,严格按照医保服务协议的相关条款,做好各项医疗工作。

 2、对发现有串换项目的事件立即纠正,虽然不是医院有意为之,但是加强相关专业知识的培训,尽力杜绝串换项目事件的发生,坚决不能把不能报销的项目替换成可以报销的项目。

 3、要督促和严格要求护理人员录入相关医疗费用要严格遵照医嘱进行,杜绝多录入和虚记费用,要求护理人员加强业务学习,养成认真的工作态度。

 4、加强医师的业务知识培训,尤其是抗菌药物合理使用的培训,要做到合理检查、合理治疗、合理用药,对过度检查的和过度治疗的医生要通报批评和相应的处罚,尽量避免

 小病大治情况的发生。

 5、坚决杜绝挂床、冒名顶替住院情况的发生,医保基金是老百姓的救命钱,要杜绝欺诈骗保事件的发生。

 对于此次自查,一定吸取教训,避免类似事件的发生,坦然接受贵局的批评与处理意见,严格按照医保服务协议的条款,提高自己的医疗水平及服务质量,争取实实在在、明明白白为老百姓看医治病,为 医疗事业做出应有的贡献。

 中西医结合医院 2019 年 12 月 1 日

篇三:医疗保障基金监管自查自纠报告

1: 安徽省重大公共卫生、 新型农村合作医疗基金和医疗卫生服务体系建设项目专项资金自查自纠工作方案

 一、 督查目 的 通过开展重大公共卫生项目 、 新农合基金和医疗卫生服务体系建设项目 督导检查工作, 督促各地进一步提高项目 资金监管意识, 巩固以往督查成果, 认真总结实施经验, 及时发现问题和困难, 规范项目 工作管理, 推进医改任务落实,加快资金使用进度, 发挥资金使用效益, 保证项目 资金的使用对扩大内需拉动经济增长和转变经济发展方式起到应有的作用。

 二、 自查范围 1. 2010-2012 年度中央补助地方重大公共卫生项目 。

 2. 2012-2013 年新型农村合作医疗基金管理情况。

 3. 2009-2012 年医疗卫生服务体系建设项目 。

 4.乡镇卫生院( 中心乡镇卫生院)

 2011-2012 年配置医疗设备的使用情况。

 5.2009 年以来原卫生部督查工作中发现问题的整改落实情况。

 三、 自查对象 省直医疗卫生单位、 全省 16 个地级市及广德、 宿松两个省直管县, 其他县( 市、 区)

 由市级卫生行政部门负责督查。

 ( 一)

 督查县选取。

 辖 6 个及以上县( 市、 农业区)的地级市选取不小于 1/3

 的县( 市、 农业区)

 进行督查, 辖 6 个以下( 市、 农业区)的, 选取 2 个县( 市、 农业区)

 进行督查。

 原则上, 选取重大公共卫生项目 、 新农合基金和医疗卫生服务体系建设项目 总资金量较大的县( 市、 农业区)

 。

 ( 二)

 督查项目 数量。

 重大公共卫生项目 , 每个市督查的项目 数量和其涉及的资金量不少于全省 2010、 2011 和 2012 年每个年度重大公共卫生项目 总数和资金总量的 50%。

 医疗卫生服务体系建设项目 , 重点督查基础设施建设项目 , 适当关注农村急救体系、 信息系统建设、 食品安全风险监测体系等设备购置类项目 。

 基础设施建设项目 督查市级和县级项目 , 社区卫生服务中心项目 , 乡镇卫生院( 含中心乡镇卫生院)

 项目 。

 ( 四)

 实地督查机构数量。

 1.重大公共卫生项目 实地督查项目 实施单位数应不少于10 个,包括:市和县级疾病预防控制中心、妇幼保健中心 ( 院、站)

 ; 市级培训类项目 实施单位各 1 个, 市级实施贫困白内障患者复明项目 的医院各 1 所, 每县检查基层医疗卫生机构2 所。

 如项目 执行单位超出以上范围, 应做适当延伸督查。

 2.除县级卫生行政部门外, 新农合还需实地督查新农合管理经办机构、 县新农合基金代理金融机构和新农合定点医疗机构( 每个县抽查县医院、 乡 镇卫生院和村卫生室各一个)

 。

 3.医疗卫生服务体系建设项目 实地督查单位数应不少于7 个, 包括:

 市级督查建设项目 2 个及以上( 不足时督查省会城市和被督查市的社区卫生服务中心)

 , 县级建设项目 2个及以上, 乡镇卫生院( 含中心乡镇卫生院)

 项目 2 个及以

 上( 县级项目 不足时督查乡 镇卫生院和中心乡 镇卫生院项目 )

 。

 实地督查以基础设施建设项目 为主, 适当兼顾农村急救体系、 信息系统建设、 食品安全风险监测体系等设备购置类项目 。

 四、 督查内容 ( 一)

 重大公共卫生项目 。

 以资金督查为主线, 督查项目 管理制度建设、 资金安排和拨付、 使用与管理、 项目 实施进度和资金使用效果等内容,根据需要延伸核实部分项目 活动和服务档案资料。

 1.组织管理情况。

 督查项目 管理制度建设情况, 当地督查工作开展情况等。

 2.资金管理情况。

 中央财政补助资金和地方政府配套资金安排情况, 资金拨付及时性和到位情况, 资金支出进度与合规情况等。

 3.财务管理情况。

 项目 资金核算情况, 财务内控制度执行情况, 物资采购、 合同管理及财务管理情况等。

 4.项目 执行和效果。

 督查项目 任务完成情况, 补助资金落实和项目 活动开展情况, 服务对象满意情况等。

 省级医疗卫生单位参照以上四点开展自查自纠。

 ( 二)

 新农合基金管理。

 基金的筹集、 拨付与使用情况、 管理经办机构内控机制和定点医疗机构监管等方面内容。

 1.组织管理及制度建设。

 新农合基金管理的相关制度和文件, 新农合经办机构内部管理文件, 包括审核支付流程和标准, 规范岗位设置和职责分工, 内部控制制度和违规责任追究制度等。

 2.实施管理。

 执行机构内控岗位的设置, 新农合支付方

 式改革的推进情况, 参合人数的核定, 参合农民医药费用报销方式, 医疗费用的审核与结算情况等内容。

 3.资金管理。

 新农合筹资情况, 各级财政资金拨付方案,省级财政拨付中央财政补助资金和省级财政补助资金的指标文, 预算拨款凭证和银行对账单等。

  ( 三)

 医疗卫生服务体系建设项目 。

 以资金督查为主线, 兼顾建设程序和建设效果, 督查项目 决策与审批、 招投标和物资采购、 工程实施和质量管理、资金使用与管理、 信息公开和工程竣工验收等方面的内容。

 1.组织管理情况。

 卫生行政部门和项目 实施单位制度建设情况。

 2.资金管理情况。

 中央预算内资金下达的及时性和到位情况; 地方政府配套经费的责任落实情况及资金下达情况,医院和基层医疗卫生机构在实施新财务制度后的负债建设情况, 资金支出及时性和合规性。

 3.财务管理情况。

 财务内控制度建设与落实情况, 项目资金核算情况, 合同、 执行与管理情况。

 4.项目 执行情况。

 一是进度执行:

 项目 开工和完工的情况。

 二是招投标和物资采购以及合同签订:

 制度执行情况,采购方式选择合规性, 关键文件完整性, 设备分配和使用情况等。

 规划审批:

 建设项目 规模和投资变更的情况, 项目 变更的报批和批复情况, 关键文件完整性。

 省级医疗卫生单位参照以上四点开展自查自纠。

 ( 四)

 乡镇卫生院( 中心乡镇卫生院)

 2011-2012 年配备医疗设备使用情况。

 督查设备的配置和使用情况。

 重点关注是否存在重复购置、 闲置不用和使用率不高的现象, 探讨如何合理配置基层

 医疗设备。

 ( 五)2009 年以来原卫生部督查发现问题的整改落实情况。

 督查 2009 年以来原卫生部督查发现问题的整改工作的及时性和工作质量。

 2009 年以来原卫生部督查的省直医疗卫生单位对督查中发现的问题的整改情况进行自查。

 六、 督查方法 ( 一)全省 16 个地级市、 2 个省直管县在辖区范围内开展自查自纠, 在辖区内原则上可采用以下方式进行督查:

 1.听取汇报和座谈访谈。

 听取各级重大公共卫生项目 、新农合基金管理和医疗卫生服务体系建设项目 执行情况汇报, 与项目 相关人员进行座谈, 访谈服务对象, 深入了解项目 进展情况, 发现问题线索, 收集有关意见和建议。

 2.查阅资料和现场核查。

 收集和查阅项目 管理制度和文件、 项目 财务和业务资料, 根据资料反映出的情况, 延伸到项目 单位现场核查。

 3.数据核对和定性分析。

 根据项目 地区填报的专项投入和支出信息等各项数据进行核对, 包括:

 数据间勾稽关系的核对、 汇总表与分项表的核对、 数据与文件的核对、 数据与实物的核对等, 保证数据填报的完整性和准确性。

 根据审对情况进行定性分析。

 七、 时间安排 ( 一)

 请各市卫生局, 广德、 宿松县卫生局接到通知后立即组织开展督查, 省直医疗卫生单位开展自查自纠。

 ( 二)

 整理、 汇总督查情况, 并于 10 月 30 日 前上报。

 八、 督查效果控制

 在督查工作结束后, 省厅将不定时在全省范围内对自查自纠工作开展情况进行抽查, 并适时通报。

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